يتضمن مرض تضخُم الغدد الكظرية الخِلقي (Congenital Adrenal Hyperplasia - CAH) مجموعة من الأمراض الوراثية التي تصيب الغدد الكظرية ، وهي أعضاء صغيرة مثلثة الشكل تقع أعلى الكليتين ، حيث تقوم بإفراز هرمونات معينة. يرتبط مرض تضخُم الغدد الكظرية الخِلقي بنقص الإنزيمات اللازمة لإنتاج هرمون الكورتيزول (Cortisol) و/أو هرمون الألدوستيرون (Aldosterone).

في الغدة الكظرية ، يتحول الكوليسترول إلى مادة أولية تسمى بريجينولون (Pregnenolone) ومن ثم تكمل العديد من الإنزيمات عملية إنتاج هرمونات الألدوستيرون و الكورتيزول و الأندروجينات (الهرمونات الجنسية الذكرية). إذا حدث نقص في واحد أو أكثر من هذه الإنزيمات أو حدث له قصور وظيفي ، فيتم إنتاج كميات غير كافية من تلك الهرمونات.

لأن إنخفاض مستويات هرمون الكورتيزول ينتج عنه إرتفاع فى مستويات هرمون الغدة النخامية الذي يُحفز نمو أنسجة الغدد الكظرية ويزيد من إنتاج الهرمون الكظري (ACTH) ، فتزداد الغدد الكظرية في الحجم.

مع ذلك ، فإن الزيادة في حجم ونشاط الغدة لا يمكنه التغلب على إعاقة إنتاج هرمون الكورتيزول. هناك مواد أخرى (مثل هرمون 17- هيدروكسي بروجيستيرون) الذي لا يحتاج إلى الإنزيم الناقص ، لذلك سيتم إنتاجه بوفرة. الغالبية العظمى من حالات الإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي تكون بسبب وجود نقص في إنزيم يُسمى 21-هيدوكسيلاز (21-Hydroxylase Enzyme) ، و هذا النوع هو ما سنركز عليه هنا.

في حالة تضخم الغدد الكظرية الخِلقي ، يمكن أن يسبب نقص هذا الإنزيم في نقص إنتاج هرمون الكورتيزول و/أو هرمون الألدوستيرون ، وفي بعض الحالات ، سيسبب زيادة في إنتاج هرمونات الإندروجين (الهرمونات الجنسية الذكرية) ، مما يؤدي إلى ظهور صفات جنسية ذكورية في الإناث (الاسترجال لدى الإناث Virilization) ، والتي غالباً ما تُلاحظ منذ الولادة. حيث تظهر الأعضاء التناسلية الخارجية في المولود الأنثى مُلتبسة (غير واضحة المعالم) ، فقد تشبه أعضاؤها التناسلية الشكل التشريحى للذكر أو قد تكون على هيئة متوسطة بين تشريح أعضاء الذكر والأنثى. وفيما يُعتبر هذا خللاً طبياً نادراً ، فإن مرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي يُعد السبب الأكثر شيوعاً للأعضاء الجنسية المُلتبسة (الغير واضحة المعالم) في الأطفال حديثي الولادة.

الذكور المصابون بهذه الحالة يبدون طبيعيين عند الولادة ، لكن قد تبدأ صفات جنسية خاصة بمرحلة البلوغ في الظهور عليهم في وقت مبكر من الطفولة. بينما في الإناث ، قد ينمو شعر زائد على الوجه أو الجسم (الشعرانية Hirsutism) و تظهر صفات جنسية ثانوية ذكورية أخرى أثناء الطفولة والمراهقة ، وقد يعانين من حيض غير منتظم. يُمكن لتضخم الغدد الكظرية الخِلقي أن يؤدي أيضاً إلى الإصابة بالعُقم في البالغين. إن إختلال الإنزيمات في حالة تضخم الغدد الكظرية الخِلقي يكون بسبب حدوث تحوُّرات (طفرة) في جينات محددة. بحيث يكون لدى المصاب بالمرض نسختين من الجين المتحوّر ، كل واحدة منها موروثة من أحد الأبوين ، بينما الشخص الذى لديه نسخة واحدة من ذلك الجين سوف يكون حاملاً للمرض (ليس مريضا) ولن تظهر عليه أي أعراض مرضية.

حوالي 90% من حالات الإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي تكون بسبب وجود نقص في إنزيم 21-هايدروكسيلاز (21-Hydroxylase Enzyme) ، الذي ينتج عن حدوث طفرة (تحوّر) في جين (CYP21A2 gene). هؤلاء المصابين قد يكونون من النوع التقليدي (أكثر شدة) أوالغير تقليدي (أقل شدة). ما يقرب من 75% من هؤلاء المصابين بالإختلال التقليدي يعانون من نموذج "فقدان الأملاح Salt-wasting" الذي يتضمن نقص في هرمون الألدوستيرون ويؤدى إلى فرط فقدان السوائل ، وإنخفاض مستويات الصوديوم ، وإرتفاع مستويات البوتاسيوم ، وهو أمر قد يكون مهدداً للحياة ، في حالة كان حاداً.

حسب الإحصاءات ، فإن مرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي التقليدي يُصيب ما يقرب من 15 ألف طفل في كافة أنحاء العالم ، بينما يُصيب النوع الغير تقليدي من المرض حوالي واحد في الألف من السكان. يمكن لهذا المرض أن يُصيب كل الأعراق لكنه يكون أكثر شيوعاً بين يهود الأشكيناز ، والإسكيمو اليوبيكيون ، وهؤلاء الذين لديهم أصول إسبانية أو سُلافية أو إيطالية.

هناك العديد من الأنواع الأخرى النادرة من حالات خلل الإنزيمات الوراثية يمكن أيضاً أن تُسبب الإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي. الأكثر شيوعاً من بين هذه الأنواع هي حالات نقص إنزيم 11-بيتا هايدروكسيلاز (11-Beta-Hydroxylase Deficiency) ، وهو الإنزيم المسئول عما يقرب من 5% إلى 8% من حالات الإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي ، إلا أن المرض قد يحدث مع حالات نقص إنزيمات 7-ألفا هايدروكسيلاز (17-Alpha-Hydroxylase) و3-بيتا هايدروكسيستيرويد دايهايدروجينيز (3-Beta-Hydroxysteroid Dehydrogenase) بدرجة أقل.

تعتمد الأعراض المرضية المرتبطة بالإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي (CAH) على نوع الإنزيم المُصاب بالخلل ، و كذلك كميات هرمونات الكورتيزول ، والألدوستيرون ، والأندروجين التي يتم إفرازها. قد تختلف الأعراض بمرور الوقت ويمكن أن تسوء حالتها مع بذل المجهود أو الضغوط النفسية والجسدية.

العلامات والأعراض المُصاحبة للنوع الكلاسيكي من خلل إنزيم 21- هايدروكسيلاز في حالات الإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي والتي تسبب فرط فقدان السوائل والأملاح "فقدان الأملاح Salt-wasting" يمكن أن تؤدي إلى حدوث نوبة كظرية مهددة للحياة.

قد تشمل علامات وأعراض فقدان الأملاح المصاحب لحالات الإصابة بمرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي ما يلي:

•  عدم انتظام نبضات القلب ، وتسارع ضربات القلب
•  الارتباك والتشوّش
•  حالة من الجفاف
•  زيادة مستويات البوتاسيوم (فرط البوتاسيوم في الدم Hyperkalemia)
•  الحِدة والإنفعال
•  إنخفاض مستويات سكر الجلوكوز في الدم (Hypoglycemia)
•  إنخفاض ضغط الدم
•  إنخفاض مستويات الصوديوم (Hyponatremia)
•  القيء

ربما يكون لدى الإناث المصابة بالنوع الكلاسيكي من نقص إنزيم 21- هايدروكسيلاز أعضاء تناسلية خارجية غير واضحة المعالم إذا ما كانت ذكورية أو أنثوية (الأعضاء التناسلية المُلتبسة أو المبهمة) لكنها تتمتع بأعضاء تناسلية طبيعية (كالرحم ، وقناتا فالوب ، والمبيضين).

بينما تتضمن العلامات والأعراض المرضية المُصاحبة لفرط إفراز هرمونات الذكورة (الأندروجينات Androgens) في كلٍ من الذكور والإناث فى مرحلة الطفولة والمراهقة المُبكرة ما يلي:

•  نمو متسارع للهيكل العظمي (يظهر جسم الطفل طويلاً بالنسبة لأقرانه في سِن الطفولة لكن يبدو قصيراً كشخص بالغ)
•  ظهور حب الشباب
•  صوت غليظ (عميق)
•  تضخم العضو الذكري (في الذكور)
•  تضخم البظر (في الإناث)
•  شعر زائد على الوجه والجسم في الإناث (الشعرانية Hirsutism)
•  العقم أو ضعف الخصوبة
•  عدم إنتظام الحيض (الدورة الشهرية في الإناث)
•  فرط نمو العضلات
•  نمو مبكر لشعر العانة والإبط

أهداف فحوصات تضخم الغدد الكظرية الخِلقي (CAH) تشمل ما يلي:

•  فحص كل الأطفال حديثي الولادة لبيان إصابتهم بنقص إنزيم 21- هايدروكسيلاز
•  المساعدة على التأكد من حالة الإصابة لدى الأطفال حديثي الولادة ممن ظهرت نتيجة فحوصاتهم إيجابية
•  المساعدة على تشخيص حالة الإصابة لدى هؤلاء الذين تظهر عليهم أعراض مرضية واضحة
•  تحديد الأشخاص الحاملين للمرض ممن لديهم فرد من العائلة مُصاب بنقص إنزيم 21-هايدروكسيلاز
•  تحديد الكروموسومات (الصِبغيات) الجنسية (XX) أو (XY) للطفل حديث الولادة الذي لم يتضح ما إذا كانت أعضاؤه التناسلية ذكورية أو أنثوية (أعضاء تناسلية مُلتبسة أو مُبهمة)
•  متابعة علاج تضخم الغدد الكظرية الخِلقي وإكتشاف حالات فرط العلاج (الجرعات الزائدة)
•  تقييم ومتابعة الحالة الصحية للشخص المُصاب بنوبة كظرية
•  تحديد حالات نقص إنزيم 21- هايدروكسيلاز أثناء فترة الحمل (في بعض الأحيان)
•  إثبات و/أو إستبعاد وجود الأنواع الأخرى من تضخم الغدد الكظرية الخِلقي بجانب نقص إنزيم 21- هايدروكسيلاز (في بعض الأحيان)

قد تتضمن الفحوصات ما يلي:

➀  فحص نقص هرمون 21-هايدروكسيلاز للأطفال حديثي الولادة كجزء من الفحوصات الروتينية للأطفال حديثي الولادة. من الممكن ظهور نتائج إيجابية كاذبة
➁  فحص الجنين داخل الرحم (ما قبل الولادة) عن طريق جمع عينة من نسيج المشيمة أو من السائل الأمنيوسي (المحيط بالجنين)

الإكتشاف/التشخيص يتضمن الإجراءات التالية:

➀  قد ترتفع مستويات هرمون 17-هايدروكسي بروجستيرون (17-Hydroxyprogesterone) بشكل ملحوظ عند وجود نقص في إنزيم 21-هايدروكسيلاز

➁  يتم قياس مستوى هرمون الكورتيزول في دم الشخص قبل وبعد حقن الهرمون المحفز للغدد الكظرية (ACTH) الصناعي. إذا كانت الغدد الكظرية سليمة وظيفياً ، فسيرتفع مستوى هرمون الكورتيزول كاستجابة لذلك المُحفز

➂  قد يطلب الطبيب إجراء مجموعة من الفحوصات الهرمونية الإضافية عندما يكون مستوى هرمون 17-هايدروكسي بروجستيرون (17-Hydroxyprogesterone) مرتفعاً

➃  إجراء فحص الكروموسومات/الصِبغيات (فحص التنميط النووي) بغرض تحديد جنس الطفل عن طريق تقييم كروموسوماته الجنسية (XX) كأنثى أو (XY) كذكر

➄  إجراء فحص جيني (وراثي) بغرض إستكشاف الطفرات (التحورات الجينية) ، عادةً لا يتم إجراء هذا الفحص من أجل التشخيص ، ولكن قد يُستخدم لتشخيص الإصابة بالمرض خلال فترة الحمل (قبل الولادة) لحالات نقص هرمون 21-هايدروكسيلاز ولإستكشاف الطفرات أو التحورات الجينية لدى أفراد العائلة بغرض المساعدة على تحديد الحالات الحاملة للمرض ، وهذا الأمر سوف يحدد الطفرات الأكثر شيوعاً. إذا ما تم التعرف على طفرة وراثية محددة في العائلة ، فيجب أن يشمل الفحص هذا التحور (الطفرة)

يجب متابعة العلاج ، كل عدة أشهر عن طريق متابعة مستويات الهرمونات التالية:

•  هرمون 17-هايدروكسي بروجستيرون (17-Hydroxyprogesterone)
•  هرمون أندروستيندايون (Androstenedione)
•  هرمون تستوستيرون (Testosterone)

متابعة الحالة الصحية ، أثناء المرض ، ولمتابعة مستويات:

•  الأملاح في الجسم (خاصةً الصوديوم والبوتاسيوم)
•  هرمون ألدوستيرون (Aldosterone)
•  سكر الجلوكوز (Glucose)
•  نيتروجين يوريا الدم (BUN) والكيرياتينين (Creatinine) بغرض تقييم مدى كفاءة وظائف الكلى
•  فحوصات الكبد بغرض تقييم مدى كفاءة وظائف الكبد

بينما تتضمن الفحوصات الغير معملية ما يلي:

•  قياس ضغط الدم
•  إجراء أشعة فوق صوتية (سونار) للحوض بغرض تقييم الأعضاء التناسلية الداخلية لدى الإناث
•  إجراء أشعة سينية على اليد أو دراسة النسيج العظمي بغرض تقييم معدل نمو الهيكل العظمي

يتضمن علاج تضخم الغدد الكظرية الخِلقي (CAH) تعويض المواد التي لا يتم إنتاجها بكميات كافية في الجسم بسبب وجود خلل في الإنزيمات ، وكذلك تثبيط الإنتاج المُفرِط من هرمونات الأندروجين الجنسية (Androgens). يشمل ذلك ما يلي:

➀  إعطاء هرمون جلوكوكورتيكويد (Glucocorticoid) – و هو هرمون ستيرويدي يشبه الكورتيزون يتم إعطائه بغرض تعويض نقص مستويات هرمون الكورتيزول وتثبيط إفراز الهرمون المنبه للغدد الكظرية (ACTH) وكذلك تقليل الإنتاج المُفرِط من هرمونات الأندروجين الجنسية (Androgens)

➁  إعطاء هرمون الكورتيكويد المعدني (Mineralocorticoid) – بغرض تعويض النقص الموجود في هرمون ألدوستيرون إذا كان الشخص يُعاني من فقدان الأملاح بسبب تضخم الغدد الكظرية الخِلقي ، قد يوصي أيضاً بتناول مكملات غذائية تحتوي على الأملاح لبعض الأطفال حديثي الولادة

يجب ضبط جرعات الهرمونات الإستيرويدية بغرض تجنب فرط العلاج (الجرعات الزائدة) ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى ظهور أعراض مرضية ترتبط بالإصابة بمتلازمة كوشنج (Cushing Syndrome). سيحتاج المصابين بإستمرار إلى تناول كميات إضافية من الهرمونات الإستيرويدية أثناء فترات الإجهاد والمرض.

نوبة تضخم الغدد الكظرية قد تمثل خطورة على الحياة ويمكن علاجها نمطياً بإعطاء حقنة وريدية من هرمون جلوكوكورتيكويد (Glucocorticoid) وكميات كبيرة من المحاليل الملحية عبر الوريد بالإضافة إلى سكر الديكستروز (سكر العنب). عادةً ما ينتج عن هذا العلاج تحسن سريع للحالة.

يُوصى بإجراء جراحة أحياناً بغرض تعديل الأعضاء التناسلية الخارجية. ويمكن إجراء هذه الجراحات للإناث صغيرات السن ، وأحياناً ما يُوصى بها أيضاً في حالات البالغين من صِغار السن.

يمكن علاج بعض الأعراض المرضية ، مثل زيادة شعر الوجه وحب الشباب ، لكن يجب أن يكون هذا العلاج مصاحباً لعلاج تضخم الغدد الكظرية وليس بديلاً عنه.

هناك سلسلة من العلاجات الأخرى التي يمكن أيضاً وصفها ، على سبيل المثال ، علاجات تهدف لإيقاف تأثير هرمونات الأندروجين الجنسية (هرمونات الذكورة) ، والتحكم في ضغط الدم ، وتحفيز عملية النمو ، وتثبيط عملية البلوغ ، والنمو البطيء للأنسجة العظمية. على الناس أن يتحدثوا مع أطبائهم ومع المختصين عند الحاجة لتحديد العلاجات الصحيحة لطفلهم (أو لأنفسهم) في مراحل مختلفة من حياتهم ولتعلم المزيد عن مرض تضخم الغدد الكظرية الخِلقي.

📑	The American National Library of Medicine (NIH): Congenital Adrenal Hyperplasia—Current Insights in Pathophysiology, Diagnostics, and Management
📑	The American National Library of Medicine (NIH): Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of 21-hydroxylase deficiency (2021 revision)
📑	The American National Library of Medicine (NIH): Congenital Adrenal Hyperplasia
📑	The Association for Clinical Biochemistry & Laboratory Medicine - Lab Tests Online (UK): Congenital Adrenal Hyperplasia
📑	Research Gate: Congenital adrenal hyperplasia
📑	Genetic and Rare Diseases (GARD): Information Center: Congenital adrenal hyperplasia
📑	Mayo Clinic: Congenital adrenal hyperplasia
📑	Cleveland Clinic: Congenital Adrenal Hyperplasia
📑	The National Kennedy Shriver Institute of Child Health and Human Development: What are the symptoms of congenital adrenal hyperplasia (CAH)?